دلایل مخالفت با افزایش ظرفیت پزشکی؛ چرا پزشکان درمناطق محروم نمی‌مانند

به گزارش خبرنگار مهر، نشست هم‌اندیشی «افزایش ظرفیت پزشکی» با حضور طاهره چنگیز؛ معاون آموزشی و مسعود حبیبی معاون فرهنگی و دانشجویی وزارت بهداشت امروز چهارشنبه ۱۷ دیماه برگزار شد.

طاهره چنگیز، معاون آموزشی وزارت بهداشت با طرح بحث افزایش ظرفیت پذیرش دانشجویان گروه پزشکی، با بیان اینکه باید چند پله قبل‌تر از موضوع افزایش ظرفیت ایستاد و مسئله را به‌صورت ریشه‌ای بررسی کرد، گفت: بر اساس قانون اساسی، سلامت حق همه مردم ایران است و دولت مکلف است راهکارهای لازم برای دسترسی عموم مردم به خدمات سلامت را در هر سه سطح پیشگیری اولیه، پیشگیری ثانویه، درمان و توانبخشی فراهم کند. این وظیفه، بر اساس ضرورت‌های خدماتی، امری بدیهی است و در سال‌های متمادی نیز در قوانین مجلس مورد تأکید قرار گرفته است.

وی در مورد نقش آموزش گروه پزشکی در این مسیر، ادامه داد: به نظر می‌رسد در قضاوت درباره این رابطه افزایش ظرفیت و دسترسی به خدمات سلامت یک اشکال مبنایی وجود دارد که باعث شده برخی، با دغدغه ایجاد دسترسی برای آحاد مردم به خدمات پزشکی و دندانپزشکی، به این نتیجه برسند که با افزایش تعداد دانش‌آموختگان، دسترسی به‌طور خودکار ایجاد می‌شود.

معاون آموزشی وزارت بهداشت با طرح این نگرانی که افزایش تعداد دانش‌آموختگان چه تأثیری بر سلامت مردم خواهد داشت، تصریح کرد: پیش از افزایش پذیرش دانشجو باید به این پرسش پاسخ داد که مشکل دسترسی به پزشک و دندانپزشک در شهرهای کوچک و روستاها، ناشی از کمبود تعداد پزشکان دانش‌آموخته در کشور است یا ناشی از ناتوانی در جذب و نگهداشت این افراد در مناطق مورد نیاز. این دو مقوله از یکدیگر جدا هستند.

چنگیز با انتقاد از سیاستی که سال‌ها در کشور اجرا شده، گفت: تأمین نیروی انسانی مناطق کمتر برخوردار عمدتاً از طریق نیروهای طرحی و تعهدات خدمت انجام شده است؛ تعهداتی که ماهیتی شبیه خدمت وظیفه دارند و افراد مکلف به انجام آن هستند. در این چارچوب، اگر پزشک یا دندانپزشک به این تعهد عمل نکند، امکان آزادسازی مدرک یا ادامه تحصیل برای او فراهم نمی‌شود.

وی افزود: وقتی اغلب نیروهای مورد نیاز مناطق کمتر برخوردار با نیروهای اجباری پوشش داده می‌شوند و هم‌زمان در برنامه‌های توسعه و قوانین بودجه، راهکار مؤثری برای ایجاد جذابیت کار در این مناطق پیش‌بینی نمی‌شود، به‌تدریج این سیاست کارایی خود را از دست می‌دهد. از سوی دیگر، نیروهای متعهد خدمت به دلایل مختلف با محدودیت‌هایی در ورود به برخی رشته‌ها، به‌ویژه رشته‌های تخصصی، مواجه می‌شوند و در نتیجه صندلی‌های تخصصی مورد نیاز، از جمله در رشته طب اورژانس، خالی می‌ماند.

وی این وضعیت را با حوزه امنیت مقایسه کرد و گفت: همان‌طور که هیچ ارتش عاقلی تأمین امنیت مرزها را صرفاً به نیروهای وظیفه واگذار نمی‌کند، در کنار استفاده از نیروهای موظف باید راهکارهایی برای ماندگاری نیروها از جمله تفاوت در مدل پرداخت، تسهیلات اقامتی و اشتغال در مناطق کمتر برخوردار نسبت به مناطق برخوردار در نظر گرفته شود.

به گفته معاون آموزشی وزارت بهداشت، در شرایط فعلی، فارغ‌التحصیلان گروه پزشکی پس از پایان دوره تعهد از مناطق محروم خارج می‌شوند و پزشکانی که پس از دو سال طرح، تعهدشان آزاد می‌شود نیز در این مناطق نمی‌مانند، زیرا جذابیتی برای ماندگاری آنان ایجاد نشده است. در صورتی که این نیروها پتانسیل ۳۰ سال حضور در این مناطق را دارند ولی به دلیل نبود مشوق، این پزشکان به جمع پزشکان عمومی شاغل در شهرها می‌پیوندند. این گروه ممکن است مطب بزنند یا به‌طور کلی از چرخه خدمات ضروری پزشکی خارج شوند.

وی تاکید: بنابراین؛ این فرض که چون به پزشک نیاز داریم و تعداد نیروهای طرحی در حال کاهش است، باید صرفاً با افزایش ظرفیت پذیرش دانشجو مشکل مناطق را حل کرد، یک مفروضه نادرست است.

چنگیز با انتقاد از رویکرد افزایش انبوه پذیرش دانشجو برای تأمین نیروی طرحی گفت: این غفلت تاریخی باعث شکل‌گیری چنین استنباط‌هایی شده است. به عبارت دیگر ما کلید حل مسئله را جای دیگری گم کرده‌ایم. کلید حل دسترسی مناطق محروم به خدمات سلامت در افزایش پذیرش نیست، بلکه در سیاست‌های جذب و نگهداشت و اصلاح واقعی این سیاست‌ها قرار دارد.

وی با اشاره به نگاه اقتصادی ساده‌انگارانه به بازار خدمات سلامت، ادامه داد: گاهی چنین تصور می‌شود که با افزایش تعداد فارغ‌التحصیلان پزشکی و دندانپزشکی، خدمات ارزان‌تر می‌شود و به خدمات سلامت مانند کالاهای مصرفی نظیر برنج، گندم یا هندوانه نگاه می‌شود که با افزایش عرضه، قیمت کاهش می‌یابد، در حالی که تحلیل بازار خدمات سلامت به سادگی تحلیل قیمت این کالاها نیست. حتی اگر فرض شود افزایش ظرفیت به کاهش کیفیت منجر نمی‌شود، باز هم این فرض که افزایش تعداد دانش‌آموختگان الزاماً باعث ارزان شدن خدمات می‌شود، فرض درستی نیست.

وی توضیح داد: خدمات سلامت متنوع هستند و ارائه‌دهندگان به سمت خدماتی حرکت می‌کنند که درآمد بیشتری دارد. و این اقدام سبب افزایش نیاز القایی می‌شود؛ همانند افزایش نیاز القایی به خدمات سلامت.

معاون آموزشی وزارت بهداشت با اشاره به وضعیت نیروی انسانی پزشکی کشور گفت: در حال حاضر حدود ۱۷۴ هزار پزشک در کشور وجود دارد و با جمعیتی نزدیک به ۸۵ میلیون نفر، نسبت پزشک به جمعیت حدود ۲ است. با همین روند افزایش ظرفیت با وجود حدود ۷۵ هزار دانشجوی پزشکی، این عدد به حدود ۲.۷ خواهد رسید که بیشتر از نسبت تعیین شده در قانون برنامه هفتم توسعه است.

وی تاکید کرد: مسئله اصلی سیاست‌های جذب و نگهداشت و در مرحله بعد سیاست‌های توزیع است؛ سیاست‌هایی که مستقیماً بر جذابیت کار اثر می‌گذارند و نمی‌توان انتظار داشت بازار خدمات سلامت خودبه‌خود تنظیم شود.

چنگیز در بخش پایانی سخنان خود به پیامدهای آموزشی افزایش بی‌ضابطه ظرفیت دانشجو اشاره کرد و گفت: با عبور تعداد دانشجویان از یک حد مشخص، کیفیت بروندادهای آموزشی دیگر مشابه گذشته نخواهد بود. آموزش علوم پزشکی، به‌ویژه پزشکی و دندانپزشکی، آموزشی است که حدود ۷۰ درصد آن مبتنی بر مشاهده، تمرین زیر نظر استاد و تمرین نسبتاً مستقل است. وقتی فضای آموزش عملی، تخت‌های بیمارستانی، یونیت‌های دندانپزشکی و درمانگاه‌های آموزشی، ثابت است و امکان افزایش سریع ندارد، اما تعداد ورودی‌ها در مدت کوتاهی افزایش چشمگیر پیدا می‌کند، حفظ کیفیت آموزشی عملاً امکان‌پذیر نیست.

وی تاکید کرد: زیرساخت‌های آموزشی هرگز نمی‌توانند همزمان با افزایش ورودی‌ها رشد کنند و نیاز به زمان وجود داشته است. وقتی پنج دانشجو وارد یک اتاق می‌شوند تا بیمار را معاینه کنند، ظرفیت بیماران برای معاینه نامحدود نیست. هر بیمار نمی‌تواند هم‌زمان توسط چندین دانشجو معاینه شود. ممکن است برخی دانشجویان فرصت معاینه یک یا دو بیمار را پیدا کنند، اما در نهایت دانشجویی از بخش خارج می‌شود که اصلاً آن بیمار را ندیده است. در چنین شرایطی نمی‌توان انتظار داشت این دانشجو پس از فارغ‌التحصیلی بتواند همان علامت را در بیمار تشخیص دهد و ا اقدام درمانی مناسبی انجام دهد.

معاون آموزشی وزارت بهداشت در پاسخ به استدلال برخی از مدافعان افزایش ظرفیت، به وجود کلاس‌ها یا اتاق‌های خالی در دانشگاه‌های آزاد و.. گفت: بیش از ۷۰ درصد برنامه آموزشی پزشکی و دندانپزشکی به فرصت‌های آموزشی بالینی اختصاص دارد و این آموزش‌ها در کلاس درس یا اتاق خالی محقق نمی‌شود. فرصت‌های آموزشی بالینی را نمی‌توان با نسبت‌های بالای استاد به دانشجو، مانند یک استاد به ۴۰ دانشجو، تأمین کرد.

وی اظهار کرد: افزایش بی‌ضابطه تعداد دانشجویان نه‌تنها کیفیت آموزش را کاهش می‌دهد، بلکه حتی آموزش مناسب همان تعداد محدودی را که پیش‌تر امکان آموزش با کیفیت داشتند، با مشکل مواجه می‌کند.
چنگیز با بیان اینکه دانشجویان پزشکی و دندانپزشکی صرفاً برای آموزش وارد دانشگاه نمی‌شوند، بلکه شش تا هفت سال از زندگی خود را در دانشگاه می‌گذرانند، گفت: این دانشجویان انسان هستند و به خوابگاه، امکانات رفاهی، برنامه‌های فوق‌برنامه، استراحت و تفریح نیاز دارند و این نیازها باید در سیاست‌گذاری‌ها دیده شود.

معاون آموزشی وزارت بهداشت در پایان تأکید کرد: اگر مسئله افزایش ظرفیت به‌صورت محدود و تک‌بعدی دیده شود، نه‌تنها هدف اعلام‌شده محقق نخواهد شد، بلکه سرمایه انسانی و منابع کشور نیز با آسیب جدی مواجه می‌شود.

وی در پاسخ به مهر در مورد اینکه با توجه به تکرار استدلال‌ها در مورد مشکلات افزایش ظرفیت پزشکی، این موضوع بازهم توسط برخی نهادها پیگیری می‌شود، دلیل آن چیست؟ گفت: گاهی اوقات فرد یا جمعی با استدلالی کاملاً منطقی و نیتی کاملاً خاص، جریانی را هدایت می‌کنند. شما هر وقت می‌بینید که هر چه منطقی صحبت می‌کنیم، طرف متوجه نمی‌شود، بدانید که اصلاً حرفش چیز دیگری است؛ منتها رویش نمی‌شود آن حرف اصلی را بزند، صلاح نمی‌داند آن حرف را بزند، بنابراین متوجه نمی‌شود و قانع نمی‌شود. چون خود او هم می‌داند اصلاً داستان چیز دیگری است.

وی با اشاره به تجربه خود از اجرای طرح تحول سلامت گفت: زمانی که طرح تحول سلامت آغاز شد، یک مرتبه تعرفه پزشکان بالا رفت و برای ماندگاری پزشکان متخصص تعرفه‌ها در مناطق محروم مشوق گذاشتند و انگیزه ایجاد شد در دورترین مناطق مرزی نیز پزشک حضور پیدا کنند و خدمات ارائه دهند. این تصمیم خیلی خوب بود و سبب شد مثلاً یک متخصص در مناطق محروم حضور داشته باشد و هیچ بیماری از آن شهر به شهرهای بزرگ‌تر مراجعه کند. به نظر همه چیز منطقی می‌آید. طبیعتاً این فرد کار بیشتری کرده و پول بیشتری هم گرفته و کارانه بیشتری دریافت کرده است. ناگهان فیش‌های کارانه این افراد منتشر شد و اعلام کردند که «پزشکان نجومی بگیرند و حقوق‌های نجومی می‌گیرند».

معاون آموزشی وزارت بهداشت اظهار کرد: اصل ماجرا این بود که بیمارستان‌های خصوصی درجه دو و درجه سه شهرهای بزرگ (نه همه بیمارستان‌ها)، که عموماً از بیماران ارجاع شده به شهرهای بزرگ هزینه‌های خود را تأمین می‌کردند با این کار، خالی شدند. تا جایی که عنوان می‌کردند که ما حقوق پرسنل هم نمی‌توانیم بدهیم. بنابراین همه این موضوع سناریویی بود که به دلیل خطر افتادن منافع آنها اتفاق افتاده بود.

وی افزود: در نهایت گفتند جلوی نجومی‌بگیرها را بگیرید. وقتی متخصص یک شهر را محدود می‌کنید که مثلاً اگر دو جراحی کردی هزینه آن پرداخت می‌شود ولی اگر بیشتر جراحی انجام شد، هزینه آن پرداخت نمی‌شود، پزشک دو مرتبه ایثار می‌کند ولی بعد از مدتی نمی‌تواند ادامه دهد. در این شرایط وضعیت برای بیمارستان‌های خصوصی درجه چندم خوب می‌شود.

چنگیز با بیان اینکه وقتی با استدلال صحبت می‌شود و طرف مقابل متوجه نمی‌شود؛ یک احتمال این است که یک تعارض منافع واقعی آنجا وجود دارد که ما خبر نداریم. من هم نمی‌دانم، ولی به شدت نگرانم.

وی با اشاره به اینکه یکی از حوزه‌هایی که بعد از انقلاب اسلامی خوب عمل کرد و خودکفایی را به معنای واقعی ایجاد کرد؛ حوزه سلامت بود گفت: حتی خیلی از ایرانیانی که خارج از کشور هستند، برای خدمات پزشکی با دندانپزشکی به ایران بازمی‌گردند. این به واسطه خوب عمل کردن نظام آموزش، بهداشت و درمان بوده است.

معاون وزیر بهداشت اظهار کرد: به شدت نگرانم که افرادی که موضوع افزایش ظرفیت را دنبال می‌کنند، خواسته یا ناخواسته، باعث شوند که این دستاورد عظیم انقلاب اسلامی هم به فنا رود و مخدوش شود. بنابراین از این جهت کسانی که به فکر صیانت از انقلاب هستند، باید این مسئله را نه فقط یک مسئله آموزشی، نه فقط یک مسئله مربوط به سلامت، بلکه یک مسئله بسیار مهم ملی و راهبردی در نظر بگیرند و واقعاً این حوزه را به طور جدی مورد تأمل قرار دهند.

چنگیز با تاکید بر جلوگیری از خروج پزشکان گفت: ما افتخار نخواهیم کرد که در آینده سالانه ۴۰۰۰ تا ۵۰۰۰ نفر پزشک از بچه‌های این مملکت که آموزش دیدند، در بیمارستان‌های ما روی مردم ما با بودجه همین مردم، تحصیل کردند، ناامید شوند و از کشور بروند. صادر کننده پزشک بودن، به هیچ عنوان برای جمهوری اسلامی افتخار نیست. مسئولین ذیربط باید روی این حوزه تأمل بیشتری داشته باشند.

وی همچنین در مورد بازنگری سهمیه‌ها گفت: موضوع سهمیه‌ها در حال رسیدگی است ولی چون باید با اطلاعات کافی در مورد صحبت کرد و داده‌ها گذشته‌نگر و آینده‌نگر هستند، به صورت مشترک با شورای عالی انقلاب فرهنگی در حال پیگیری است.

محمد رئیس زاده؛ رئیس نظام پزشکی نیز در مورد پشت پرده افزایش ظرفیت پزشکی گفت: شاهد هستیم که استدلال منطقی، آن هم از طرف مراجع تخصصی مورد قبول واقع نمی‌شود. حتی عددهای قانونی نیز مورد توجه قرار نمی‌گیرد. در این شرایط شما چه فکری می‌کنید؟ من از نیات دوستان خبر ندارم اما شخصاً وقتی آنالیز می‌کنم، می‌بینم که چیزی غیر از مصلحت و صلاح کشور و سلامت کشور در جریان است. به طور واضح می‌گوئیم این افزایش ظرفیت به صلاح کشور و سلامت مردم نیست. استدلال مشخص است، نتایج مشخص است و عوارض میدانی و نظر نهادهای تخصصی و قانون نیز مشخص است که محقق شده است. بنابراین افرادی که پیگیر این موضوع هستند باید در مورد نیات خودشان توضیح دهند.