ضرورت آموزش درمانگاهي و حذف آموزش هاي غيرواقعي در نظام آموزش باليني

به گزارش خبرنگار دانشگاهي مهر، پزشكي به عنوان يك علم و تخصص به دليل ارتباط با انسان و جسم و روح يك وجود بشري از اهميتي بيش از ساير علوم برخوردار است و همين امر موجب شده تا اطباء و حكما از زمان هاي بسيار دور از مقبوليت بسياري در ميان مردمان بهره مند باشند. 

درمان دردهاي جانكاه وظيفه يك پزشك است و براي آموختن چگونگي كاستن اين درد از جان انسان ها نيز بايد راه دشوار و پر پيچ و خمي را بگذراند. 

پزشكي عمومي عنوان دوره اي هفت ساله است كه در طي آن دانشجويان در چهار دوره علوم پايه، نشانه شناسي و فيزيوپاتولوژي، كارآموزي باليني و كارورزي مطالب درسي خود را فرا مي گيرند. 

كارآموزي و كارورزي دو دوره انتهايي پزشكي هستند كه از اهميت بالايي برخوردارند زيرا در اين دوره ها دانشجويان پزشكي با بيماران ارتباط مستقيم دارند و بايد از اين طريق به درمان آنها ياري برسانند، البته ذكر اين نكته ضروري است كه دانشجويان در اين دوره وظيفه درمان بيماران را بر عهده ندارند و حق ندارند كه براي بيمار دارو تجويز كنند اما در عين حال در بيمارستان هاي آموزشي از بيماران جهت آشنايي هر چه بيشتر دانشجويان با انواع بيماري ها بهره گرفته مي شود. 

چندي پيش دكتر "باقري لنكراني" وزير بهداشت با نگران كننده توصيف كردن افزايش بي رويه آموزش فوق تخصصي، يادآور شد: ناتواني فارغ التحصيلان پزشكي عمومي يكي از نگراني هاي نظام آموزشي است. اگر نظام آموزشي نتواند در حد رشته هاي كارشناسي و عمومي كارآمد باشد حتي در دوره هاي فوق تخصصي هم خوب كار كند، نظام سلامت خوبي نخواهيم داشت. 

دكتر لنكراني كه در نيمه بهمن ماه سال 1384 و در هفتمين جشنواره ابن سينا دانشگاه علوم پزشكي تهران در اين باره سخن مي گفت، افزود: اگر پزشكان عمومي را توانمند نكنيم دچار بحران مي شويم. اين بحث وجود دارد كه دانشگاه هاي مادر بايد به امور فوق تخصصي بپردازند اما بايد توجه داشت كه بهترين دانشجويان پزشكي كنكور سراسري در همين دانشگاه ها به عنوان پزشك عمومي پذيرفته مي شوند. 

قائم مقام آموزشي مجتمع بيمارستاني امام خميني (ره) معتقد است مهمترين مشكل نظام آموزش باليني كشور عرصه غير واقعي آموزش است. 

دكتر "اميرحسين امامي" مي گويد: دانشجو در يك بيمارستان آموزشي از زمينه بي انتهاي حضور بيماران مي تواند در ارتقاء دانش خود بهره ببرد، اما در عين حال بايد هنر استفاده از اين زمينه درماني و آموزشي را نيز فرابگيرد. 

وي با تأكيد بر نقاط ضعف و قوت آموزش باليني در بيمارستان ها، مي افزايد: بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه هاي بزرگ كشور مراكز اصلي درماني آن شهرها محسوب مي شوند و اگر نظام ارجاع صحيح عمل مي كرد بيمار بايد پس از دو يا سه مرحله براي درمان خود به اين بيمارستان ها مراجعه مي كرد. 

عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران اظهار مي دارد: اما اين در حالي است كه ما در بيمارستان هاي آموزشي بزرگ كشور بايد پزشك عمومي تربيت كنيم كه با بيماري هاي عادي اجتماع مواجه شود اما دانشجو در اينجا با عرصه آموزش پزشكي عمومي واقعي مواجه نمي شود زيرا بيمارستان آموزشي كه به طور توأم امور آموزش دانشجوي پزشكي عمومي و درمان مردم عادي را بر عهده دارد، بايد از امكانات خاصي بهره برد و در عين حال بتواند امكاناتي را در آموزش خلق كند تا بتواند آموزش واقعي ارائه دهد. 

وي تصريح مي كند: آموزش دستياري مشكلاتي به مراتب كمتر از آموزش دوره پزشكي عمومي دارد و رزيدنت ها در مقايسه با انترن ها از مشكلات كمتري برخوردار هستند. عرصه آموزش تخصصي و فوق تخصصي به دليل بار درماني زياد در اين بيمارستان ها به نوعي رحمت محسوب مي شود كه بايد از آن استفاده بهينه كرد اما در زمان هايي احساس مي شود كه آموزش در برابر درمان لگدمال مي شود.

استاديار دانشگاه علوم پزشكي تهران مي گويد: اساتيد در مواجهه با مسائل آموزشي تا اندازه اي دچار تخصص گرايي هستند و آنچه در بخش هاي آموزشي مختلف يك بيمارستان آموزش داده مي شود نيازمندي هاي يك پزشك عمومي را مرتفع نمي كند. 

قائم مقام آموزشي مجتمع بيمارستاني امام خميني (ره) مي افزايد: يكي از اتفاقاتي كه در بيمارستان هاي آموزشي رخ مي دهد آموزش در حين انجام كار است و نمي توان در حاليكه بيمار پشت درب ايستاده صرفاً به امر آموزش پرداخت و از بيمار غافل شد. بسياري از نظام هاي آموزشي پزشكي در دنيا از شيوه تلفيق درمان و آموزش بهره مي گيرند و تمامي سطوح از جمله استاد، دانشجو و به طور كلي فراگيران در امر درمان فعاليت مي كنند و در واقع هنر آموزشي يك استاد يا يك دانشجو اين است كه از بردن يك آزمايش ساده به آزمايشگاه در حالي يك وظيفه اين دانشجو نيز نيست، بتوان نكته آموزشي فرا گرفت. 

امامي با ابراز تأسف از عدم استفاده دانشجويان از فعاليت هايي غير آموزشي تصريح مي كند: متاسفانه در حال حاضر دانشجويان با بي ميلي كامل اين كار را انجام مي دهند و همين امر به سرخوردگي بيشتر آنان در آموزش مي انجامد. در عين حال كه بايد به حيات يك انسان نيز توجه داشت، اما در مقابل دانشجويان نيز مشكلات بسياري دارند كه خود را در ناملايمات اجتماعي، تغيير ديدگاه هاي عمومي و يأس و نااميدي نشان مي دهد و موجب مي شود تا دانشجويان بيش از پيش در مقابل اينگونه امور جبهه بگيرند. 

وي اضافه مي كند: جاي خالي ديدگاه هاي كلي و توجيه وظايف انساني و اجتماعي در نظام آموزش پزشكي بشدت احساس مي شود تا دانشجويان در عين حال بتوانند برخورد با بيمار، همكار، پرستار و ديگر افراد حوزه درماني را در كنار آموزش فراگيرند. تلفيق درست و صحيح نظام آموزشي و مسائل درماني در بيمارستان هاي آموزشي و آموزش باليني انترن ها و دستياران نيازمند توجه بيشتر اساتيد به كار و آموزش به طور همزمان است.  اما مدير كل آموزش دانشگاه علوم پزشكي ايران مشكل آموزش پزشكي كشور را نداشتن شاخص استاندارد و عدم تعريف يك ارزيابي مستمر در اين بخش و افزايش غيرواقعي ظرفيت رشته هاي پزشكي مي داند. 

دكتر "حسين كبير اناركي" معتقد است اگر سيستم آموزشي به طور دائم و بدون وقفه ارزيابي مي شد و نسبت به جايگاه تعريف شده خود استانداردي را در نظر مي گرفت، آموزش پزشكي كشور ارتقاء مي يابد. 

افزايش ظرفيت رشته هاي پزشكي به طور غير واقعي، ايجاد دانشگاه هاي علوم پزشكي بدون برنامه ريزي مناسب و وجود برنامه آموزشي جديدي مشكل نظام آموزش پزشكي است.

وي با اشاره به تاريخچه تغييرات نظام آموزش پزشكي در كشور مي گويد: پس از وقوع انقلاب فرهنگي قرار بر اين شد كه برنامه هاي آموزشي بازنگري شده و با نيازهاي كشور متناسب شود. كميته هاي مورد نظر تشكيل شد و برنامه ها تغيير كرد اما انتظار اين بود كه اين برنامه مورد سنجش قرار گيرد. 

دكتر "كبير اناركي" اضافه مي كند: در همين زمان برنامه آموزشي به دانشگاه ها ابلاغ شد، ظرفيت رشته هاي پزشكي به طور غير واقعي افزايش يافت، دانشگاه هاي علوم پزشكي بدون برنامه ريزي مناسب گسترش يافت و برنامه آموزشي جديدي كه در هيچ يك از دانشكده هاي علوم پزشكي جهان انجام نشده بود، به عنوان برنامه مصوب در دانشگاه ها به اجرا درآمد و اين آموزش با نيروي انساني انجام شد كه دوره آموزش و تدريس را به طور استاندارد نگذارنده بود. از سوي ديگر سيستم ستادي وزارتخانه نيز از وزارت بهداري سابق به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تغيير يافته و جديد بود. 

وي جمعيت زياد دانشجويان را موثر بر كيفيت پزشكي مي داند و تأكيد مي كند: در اين برنامه آموزشي جديد توسط متخصصين برنامه ريزي شده بود اما دانشگاه هاي بزرگ مدرس مورد نياز براي ارائه آن نداشتند و همين امر موجب شد تا ارتباط مناسبي ميان دوره هاي علوم پايه و باليني برقرار نشود و اين مسئله در مورد دانشگاه هاي جديدي كه در شهرستان ها آغاز به كار كرده بودند نيز مطلوب نبود. 

مدير كل آموزش دانشگاه علوم پزشكي ايران با تشريح برنامه فيزيوپاتولوژي مي افزايد: اين برنامه بر نحوه معاينه بيمار استوار است و نوعي نشانه شناسي را به دانشجو آموزش مي دهد تا بتواند يك انسان را با همه مشخصات انساني اش معاينه كرده و اطلاعات اوليه از بيمار را كسب كند اما به دليل ضعف دوران فيزيوپاتولوژي، دانشجوي پزشكي پس از ورود به بيمارستان، بلافاصله بر بالين بيمار حاضر مي شد و اين در حالي بود كه بيمارستان ها و اساتيد نيز آمادگي چنداني براي اين نوع آموزش نداشتند. 

وي گرايش دانشگاه هاي بزرگ كشور به سوي تربيت متخصص را يكي از مشكلات آموزش پزشكي عمومي عنوان مي كند و مي گويد: اين امر موجب شد تا اين دانشگاه ها از آموزش پزشكي عمومي غافل شوند و بالطبع در بيمارستان هاي آموزشي اين دانشگاه ها نيز دانشجوي پزشكي عمومي فضايي براي كسب مهارت عمومي نداشت و همه نوع موردي را نمي ديد. به دليل ضعف موجود در برنامه آموزشي پس از سال ها با تعداد زيادي پزشك عمومي مواجه شديم كه با وجود همه ضعف ها فارغ التحصيل شده بودند و در عين حال كاري نيز براي آنها وجود نداشت. 

تشديد مدرك گرايي در جامعه و استاندارد نبودن سيستم ورود به دانشگاه ها 

كبيراناركي تشديد مدرك گرايي در جامعه و استاندارد نبودن سيستم ورود به دانشگاه ها را يكي از مشكلات دوره هاي دستياري مي داند و مي گويد: پزشكان عمومي كه مي خواستند وارد دوره هاي دستياري شوند به دليل ثابت بودن ظرفيت هاي دستياري ديگر بر اساس علاقه خود وارد دوره هاي تخصصي نمي شدند و بالطبع به يك متخصص خوب با علاقه كافي به رشته تخصصي خود دوره دستياري را نمي گذراندند. 

وي با بيان مثالي اضافه مي كند: در مورد تخصص زنان و زايمان پذيرش تنها منحصر به زنان بود كه البته هدف خوبي از اين كار بود اما در ادامه متاسفانه نظام سلامت در استفاده از زنان متخصص براي ارائه خدمات در مناطق محروم با مشكلات جدي مواجه شد.

مديركل آموزش دانشگاه علوم پزشكي ايران يكي ديگر از مشكلات نظام آموزشي، را تعريف نكردن ابزار تيمي در ارائه خدمات پزشكي، درماني و بهداشتي در سطح جامعه ذكر مي كند و ياد آور مي شود: زماني كه دانشجوي پزشكي تربيت مي شود كار تيمي و برخورد با ديگر گروه هاي درماني را فرا نمي گيرد.

رئيس دانشگاه علوم پزشكي بقية الله نيز درباره وضعيت آموزش باليني كارورزان و دستياران در بيمارستان هاي آموزشي معتقد است آموزش باليني در حال حاضر با يك چالش جدي مواجه است و آنچه در بخش هاي آموزشي به دانشجويان آموزش داده مي شود با آنچه در جامعه عمده مشكلات مردم را تشكيل مي دهد، متفاوت است. 

 
ضرورت افزايش آموزش درمانگاهي در نظام آموزش باليني

دكتر اصلاني يكي از راهكارهاي اين مسئله را افزايش آموزش درمانگاهي در نظام آموزش باليني مي داند و اظهار مي دارد: البته بايد توجه كرد كه بخش درمانگاهي هم خارج از اشكال نيست چرا كه درمانگاه بيمارستان هاي آموزشي نيز به علت تخصصي بودن چندان با بيماري هاي ساده مواجه نيست و فضاي محدود درمانگاه نيز اجازه آموزش را به گروه چند نفره دانشجويان نمي دهد. 

وي تأكيد مي كند: بخش ديگر چالش آموزش باليني به برنامه ريزي آموزشي بازمي گردد. متوليان آموزش پزشكي مشخص نكرده اند كه يك استاد چه مطالبي را به عنوان مسائل عمومي و مبتلا به جامعه بايد به يك دانشجوي پزشكي عمومي آموزش دهد و اين در حالي  است كه اساتيد رشته تخصصي خود را با همان سبك و سياق تخصصي به دانشجويان آموزش مي دهند. 

وجود نكات مبهم در آموزش پزشك عمومي 

رئيس دانشگاه علوم پزشكي بقية الله مي گويد: آموزش باليني خود را از بستر كارشناسي به عرصه هاي عملي منتقل نكرده ايم و هنوز مشخص نكرده ايم كه چه نكاتي بايد به يك پزشك عمومي آموزش داد و چه مطالبي را به پزشك متخصص، آنچه تاكنون مدون شده نيز در عرصه عمل دقيق و روشن نيست. 

اين متخصص ريه، مي افزايد: موضوع ديگري كه بايد مورد توجه برنامه ريزان آموزش پزشكي در سطح عمومي و تخصصي قرار گيرد اين است كه در كل دنيا آموزش پزشكي متحول شده و متاسفانه ما در زمينه طب باليني از دنيا عقب افتاده ايم.  

يكي ديگر از اعضاء هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز آموزش انترن ها يا كارورزان را داراي ضعف هايي مي داند كه موجب شده زماني كه آموزش آنها به پايان مي رسد و به عنوان يك پزشك عمومي فارغ التحصيل مي شوند، استقلال كاري و اعتماد به نفس لازم براي معاينه يك بيمار را نداشته باشند. 

وضعيت آموزش باليني در دانشگاه ها چندان مطلوب نيست 

دكتر "ابراهيم رزم پا" تصريح مي كند: با مقايسه ميان دانشگاه هاي علوم پزشكي سراسر كشور به اين نكته دست مي يابيم كه وضعيت آموزش باليني در كل دانشگاه ها چندان مطلوب نيست اما در مقايسه با يكديگر شرايط متفاوتي دارند. دانشگاه هاي علوم پزشكي كوچك تر به علت تعداد كمتر دانشجو و تناسب با تعداد اعضاي هيئت علمي برنامه هاي آموزشي را بهتر اجرا مي كنند و در مقابل دانشگاه هاي اصلي و مرجع به دليل تعداد بالاي دانشجويان و عدم تناسب با تعداد اعضاي هيئت علمي مشكلات بيشتري دارند. 

روشن نبودن شرح وظايف انترن ها و غلبه تئوري بر عمل در بخش هاي آموزشي 

دبير كميته كارآموزي مجتمع بيمارستاني امام خميني (ره) با اشاره به نارضايتي هاي انترن ها از تخصصي بودن دروس در برخي از بخش ها، خاطرنشان مي كند: دانشجويان معتقدند كه كارهايي كه به آنها محول مي شود با وظايف آموزشي آنها همخواني ندارد و نارضايتي اين دانشجويان بر نحوه آموزش آنها تأثير منفي مي گذارد و در عين حال موجب غلبه تئوري بر عمل در بخش هاي آموزشي و كم توجهي به مسائل پزشكي عمومي و متناسب نبودن رئوس درس هاي تخصصي با نياز يك پزشك عمومي است. 

نبود آموزش درمانگاهي؛ ضعف مهم آموزش پزشكي عمومي 

دكتر رزم پا نبود آموزش درمانگاهي را يكي از ضعف هاي مهم آموزش پزشكي عمومي در حال حاضر مي داند و مي گويد: به همين دليل بسياري از دانشجويان علاقمند هستند كه دوره هاي بيشتري را در برخي از بخش ها بگذرانند تا آموزش عملي بيشتري فرابگيرند و آموزش پزشكي عمومي بايد به سمت كاربردي شدن پيش برود تا در پايان آن استقلال كاري لازم براي يك فرد بوجود بيايد. 

وي يكي از مسائل مهم آموزش پزشكي عمومي را ايجاد تعادل ميان فراگيران آموزش و مراقبت و درمان بيماران ذكر مي كند و معتقد است در اين ميان بايد مراكز مهارت هاي باليني با نظارت مناسب تقويت شوند. 

عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران تصريح مي كند: با توجه به نقش بخش هاي جنرال در تربيت پزشك عمومي، ضرورت توسعه آنها بسيار مورد نياز است. جنبه هاي درمانگاهي در بخش هاي جنرال بيشتر اهميت دارد چرا كه در اين بخش ها هنوز بيماران در مرحله تشخيص قرار دارند و پس از آن به بخش هاي تخصصي وارد مي شوند. 

وي مي افزايد: در عين حال بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه هاي بزرگ هم مشكلاتي دارند كه اين موارد بر روند آموزش پزشكي عمومي تأثير مي گذارد. كمبود وسائل اوليه در بخش هاي اورژانس، تغيير الگوي بيماري ها و هزينه هاي رو به افزايش درماني از جمله اين مشكلات است.