خبرگزاری مهر، گروه جامعه - حسن شرقی*: ۹ شهریورماه و در جریان بررسی لایحه برنامه ششم توسعه، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس پیشنهاد مورد حمایت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر الزام دولت به تجمیع بیمه های درمانی و انتقال آنها به این وزارتخانه را تصویب کرد. با این وجود، با توجه به اختلاف نظر گسترده بین نهادهای دولتی، نمایندگان مجلس و کارشناسان درباره منافع و مضرات تجمیع بیمه ها و انتقال آن به وزارت بهداشت، تاکنون کمیسیون تلفیق مجلس موفق نشده است که تصمیم مشخصی درباره این پیشنهاد کمیسیون هداشت و درمان مجلس بگیرد و فعلا این موضوع مراعا باقی مانده است. اما در هر صورت، تکلیف این موضوع ظرف چند روز آینده در کمیسیون تلفیق مجلس مشخص خواهد شد و این کمیسیون تصمیم خواهد گرفت که به پیشنهاد مورد حمایت وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت مجلس رای دهد یا با توجه به دیدگاه های وزارت رفاه، کار و تامین اجتماعی و کمیسیون اجتماعی مجلس، با پیشنهاد تجمیع بیمه ها و انتقال آنها به وزارت بهداشت مخالفت کند. اما کدام تصمیم به نفع مردم است و به بهبود وضعیت نظام سلامت در کشور کمک می کند؟ برای یافتن پاسخ این سوال باید نگاهی به ساختار مطلوب نظام سلامت و ساختار فعلی این نظام در کشورهای موفق جهان و ایران بیاندازیم.
«تولیت»، «ارائه خدمت» و «خرید خدمت» سه بخش اصلی نظام سلامت را تشکیل می‌دهند. تولیت، به معنی سیاستگذاری و نظارت، جزء وظایف حاکمیتی و به عهده وزارت بهداشت است. ارائه خدمت در مراکزی از قبیل بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و مطب‌ها انجام می‌شود. بیمه‌ها نیز به‌عنوان خریدار آگاه و به نمایندگی از بیماران، خدمات پزشکی را از ارائه‌دهندگانِ خدمت خریداری می‌کنند.
در یک ساختار مطلوب سه بخش مذکور مستقل و مجزای از یکدیگر هستند. در چنین وضعیتی، وزارت بهداشت در جایگاه تولیت با تعیین قواعد و طراحی سازوکارها، رابطه‌ی «بیمار، ارائه‌دهنده و خریدار خدمت» را تنظیم و بر حسن اجرای آنها نظارت می‌کند. در این صورت وزارت بهداشت باید در دو بخش دیگر کمترین تصدی‌گری را داشته باشد، زیرا متمرکز شدن «سیاستگذاری و نظارت، ارائه و خرید خدمت» در یک نهاد، علاوه بر ایجاد زمینه فساد، کارآمدی را تا حد بسیار زیادی کاهش می‌دهد. با همین استدلال، در ساختار مطلوب نظام سلامت، ارائه‌دهنده و خریدار خدمت (بیمه‌ها) نیز باید مستقل و جدای از یکدیگر باشند؛ زیرا درحالی‌که ارائه‌دهنده خدمت از مصرف هرچه بیشتر خدمات و افزایش هزینه‌های سلامت منتفع می‌شود، منفعت بیمه‌ها به‌عنوان وکیل بیمار، در افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌ها از طریق نظارت بر عملکرد ارائه‌دهنده خدمت است. از این رو با یکی شدن نهاد ارائه‌دهنده و خریدار خدمت، بیمه‌ها کارکرد نظارتی خود را از دست می‌دهند. افزایش هزینه‌ها و کاهش کیفیت خدمات از نتایج قطعی این امر خواهد بود.
در بسیاری از کشورهای موفق در حوزه سلامت مانند انگلستان، کانادا، استرالیا، آلمان، فرانسه و ایتالیا، به‌رغم ساختارهای نظام سلامت متفاوت و الگوهای متفاوت تأمین مالی این نظام، بخش‌های سه‌گانه مذکور به خوبی از یکدیگر تفکیک شده‌اند و عمده اصلاحات نیز در راستای تقویت این اصل بوده است. بدین نحو که «سیاستگذاری و نظارت» در دولت مرکزی باقی مانده و «ارائه» و «خرید» خدمت غالباً به بخش‌های غیردولتی ـ اعم از عمومی و خصوصی ـ و در برخی موارد به بخش‌های دیگری از دولت همچون دولت‌های محلی سپرده شده است.
در ایران، تولیت (سیاستگذاری و نظارت) حوزه سلامت در اختیار وزارت بهداشت است و این وزارتخانه همزمان بخش قابل توجهی از خدمات سلامت را نیز ارائه می‌دهد. با این وجود، بیمه‌های درمان خریدار خدمت هستند و تحت نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی فعالیت می‌کنند.
در صورت تصویب پیشنهاد الزام دولت به تجمیع بیمه ها و انتقال آنها به وزارت بهداشت در برنامه ششم توسعه، بیمه‌های پایه درمان به این وزارتخانه منتقل می شود و وزارت بهداشت در جایگاه خریدار خدمت قرار می گیرد. در نتیجه، وزارت بهداشت خریدار خدمتی خواهد بود که خودش ارائه‌کننده آن است و بر کیفیت آن نظارت می‌کند. به عبارت دیگر، ارائه‌دهنده، خریدار، سیاست‌گذار و ناظر یکی خواهد شد. در چنین شرایطی، به‌طور طبیعی وزارت بهداشت در جهت حداکثر کردن منافع ارائه‌دهنده خدمت و نه هزینه‌کرد بهینه منابع و تأمین سلامتی مردم پیش خواهد رفت و در این راه با هیچ مقاومتی از سوی سیاست‌گذار، ناظر، خریدار خدمت و هر بازیگر دیگری در نظام سلامت روبرو نخواهد شد. تحقق و تداوم چنین فرآیندی، افزایش افسار گسیخته هزینه‌ها و کاهش کیفیت خدمات را به دنبال خواهد داشت.
در مجموع، با توجه به تجربه کشورهای موفق در حوزه سلامت که بر مبنای اصول بدیهی و بنیادین سیاستگذاری بخش سلامت یعنی تفکیک حوزه‌های سه‌گانه «تولیت، ارائه خدمت و خرید خدمت» است، ضرورت دارد که کمیسیون تلفیق مجلس از تصویب پیشنهاد الزام دولت به تجمیع بیمه ها و انتقال آنها به وزارت بهداشت در برنامه ششم توسعه خوداری کند و زمینه ساز اشتباه راهبردی که تأثیرات منفی آن تا مدت‌ها نظام سلامت کشور را تحت تأثیر قرار می دهد و اصلاح مجدد آن بسیار دشوار و هزینه‌بر خواهد بود، نشود. علاوه بر این، انتظار می رود این کمیسیون تلاش کند تا زمینه های قانونی لازم برای تفکیک بخش‌های ارائه خدمت (بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌ها و سایر مراکز درمانی) و خرید خدمت (بیمه‌ها) از این وزارتخانه را در طول این برنامه توسعه فراهم کند.
*کارشناس اقتصاد سلامت
۱۵:۳۷ - ۱۳۹۵/۰۸/۲۲
نظر شما