چالشهای پیش روی نظام سلامت/ فاجعه خاموش در حوزه سلامت

به گزارش خبرنگار مهر در خرم آباد، "سلامت" یک پروسه چند محوری و در عین حال بسیار مهم است. از یک سو عوامل بسیاری در ایجاد و تداوم آن نقش دارند و حاصل مشارکت تمام دستگاههای اجرایی یک جامعه است و از طرف دیگر، مقوله سلامت تأثیر قابل توجهی بر سایر بخشهای جامعه دارد . به همین علت در برنامه‌های توسعه هزاره سوم سازمان ملل متحد نیز مقوله "سلا‌مت" یکی از شاخصهای مهم شمرده می‌شود.

وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دولت نهم پیش از ترک کرسی وزارت و در مراسم روز پزشک در سخنانی به طرح مسائل و چالشهای پیش روی نظام سلامت پرداخت و نبود متولی واحد در نظام سلامت، اقتصاد نابسامان حوزه سلامت، بیمه‌های ضعیف درمانی و نگاه طبی محور پزشکان را مهمترین چالش‌های تهدید کننده سلامت کشور اعلام کرد.

این در حالی است که وزیر پیشنهادی برای احراز سمت وزارت بهداشت و درمان دولت دهم در انتظار آرای نمایندگان مردم در خانه ملت است و نمایندگان نیز منتظرند تا ببینند "مرضیه وحید دستجردی" برای چالشهای مطرح شده در حوزه سلامت چه برنامه هایی دارد.

معرفی وزرای دولت دهم به مجلس هشتم بهانه ای شد تا به مرور برخی از چالشها و مشکلات حوزه سلامت کشور بپردازیم.

در طول ۳۰ سال گذشته از انقلاب شکوهمند اسلامی ایران موفقیت های بزرگی در پرتو پیشرفتهای علمی و تکنولوژی،‌ افزایش سواد، بهبود ارتباط و دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اتفاق افتاده است. ‌پیشرفت های دارویی و کشف و تولید داروهای جدید و نوترکیب، پیشرفت در حوزه تخصصهای جراحی و ابداع روشهای جدید درمانی، ریشه کن کردن بعضی از بیماریها، بهبود وضعیت درمانی، تاسیس و گسترش مراکز علمی - پژوهشی مورد نیاز جامعه و توجه ویژه به مهندسی پزشکی از مهمترین فعالیتهای انقلاب اسلامی در زمینه پزشکی است.

در دولت نهم نیز حوزه بهداشت و درمان حامل پیشرفتهای خوبی بود به طوریکه دولت نهم به منظور برقراری عدالت درعرصه سلامت پیش نویس لایحه اصلاح قوانین سلامت یا لایحه قانون نظام جامع مدیریت سلامت تدوین کرد که هدف اصلی از این قانون تنقیح قوانین فعلی، رفع تناقض‌های قوانین سلامت، رفع چالش‌های مدیریتی بیمه‌های سلامت، تجمیع منابع مالی، مشخص شدن تولیت سلامت مردم و اصلاح قانون طرح نیروی انسانی بود.

اما یکی از ضعفهای نظام سلامت این است که تصمیمات در این نظام جزیره ای گرفته می شود و گرچه وزارت بهداشت باید پاسخگوی سلامت مردم باشد ولی اختیارات و مسئولیتهای وزارت بهداشت متوازن نیست.

تجمیع و هماهنگی در سیاستگذاری ها بحث مهمی است، به عنوان مثال اکنون در مورد تعرفه های خدمات پزشکی تصمیم گیری در شورای عالی بیمه انجام می شود، مجموعه ای که در آن هر کدام از سازمانهای بیمه گر یک رای دارند و وزارت بهداشت که متولی سلامت است هم یک رای دارد و این شوراست که پیشنهاد تعرفه های پزشکی بخش دولتی را به دولت تقدیم می کند.

با توجه به اینکه وزارت بهداشت اختیار و اعتبار لازم را برای تأمین سلامت مردم در اختیار ندارد به همین علت باید متولی واحد سلامت مردم تعریف شود، وزیر بهداشت در زمان حاضر باید پاسخگوی سلامت مردم باشد ولی اعتبار در جای دیگری است و اختیار لازم را برای مدیریت این بخش ندارد.

با توجه به نکات گفته شده و عدم وجود متولی مشخص و واحد در حوزه سلامت مجلس شورای اسلامی تصمیم گرفت تا در قالب طرح کاهش وزارتخانه‌های دولتی، با تجمیع اختیارات، وزارت سلامت تأسیس شود تا قدرت پاسخگویی داشته باشد که این طرح در نهایت به ادغام وزارت رفاه و وزارت کار منجر شد.

به هر حال به نظر می رسد یکی از چالشهای جدی حوزه سلامت نبود متولی معین در بخش است که با توجه به نظرات نمایندگان مجلس باید راهکار موثری در این زمینه اتخاذ شود.

و اما چالش دیگری که حوزه سلامت در کشور ما با آن مواجه است "سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی" است و یکی از شاخص های توسعه یافتگی کشورهاست که عاری از این است که درآمد کشورها به چه شکلی است و از چه محلی تامین می شود.

در کشور ما این رقم حدود 6/5 درصد است در حالی که در اغلب کشورهای همسایه ما بیش از 7 درصد، در کشورهای در حال توسعه بیش از 9 درصد، در کشورهای توسعه یافته بالاتر از 12 درصد و در آمریکا بالاتر از 16 درصد محاسبه شده است.

این شاخص آیینه توجه دولتها به بخش سلامت است و با نگاهی به آمار فوق در می یابیم که در طی سالهای گذشته نسبت به سهم سلامت مردم در بودجه ریزی کشور کم توجهی شده است که این موضوع نیز خود معلول نوع نگاه اقتصادی و هزینه ای به سلامت است.

مفهوم کلان سرمایه گذاری در سلامت، از نظر نهادهای جهانی، بیشتر ناظر بر مشارکت مستقیم دولت ها در تأمین سلامت مردم است.

در کشور ما نیز مطابق اصول 3 ، 29 و 43 قانون اساسی دولت مکلف به برآوردن نیازهای حیاتی مردم نظیر غذا، آموزش و درمان است لذا تأمین سلامت مردم بر عهده دولت است. با وجود همه تلاشهایی که در این جهت صورت گرفته، متأسفانه بخش سلامت با چالشهای زیادی مواجه بوده و مردم در تأمین هزینه های درمان با مشکلاتی روبرو بوده اند.

سرمایه گذاری در سلامت موضوعی فراتر از حوزه بهداشت و درمان است. سلامت، از جمله مفاهیمی است که در زیر مجموعه مباحث رفاهی تعریف می شود که مجموعه ای از شاخصهای اقتصادی و اجتماعی است و تحقق سایر شاخصهای توسعه ارتباط تنگاتنگی با شاخص سلامتی دارد.

در مجموع به نظر می رسد ریشه اصلی مشکلات نیز در این است که مقوله سلامت در ذهن برنامه ریزان کشور، مصرف است و هزینه بحساب می آید نه سرمایه گذاری!

کمر مردم زیر بار هزینه های درمانی

و بزرگترین چالشی که نظام سلامت کشور با آن مواجه است شاخص "سهم مردم از هزینه سلامت" است که در کشور برای مردم به ویژه طبقات محروم و پایین دست جامعه - اقشار آسیب پذیر- فشار فرآوانی را وارد کرده است.

این شاخص برای سنجش میزان مشارکت‌های کلی مردم در تأمین منابع مالی نظام سلامت به نسبت سایر تأمین‌کنندگان منابع به کار می‌رود و یکی از شاخص های اندازه گیری "عدالت اجتماعی" است که هر ساله توسط سازمان ملل بررسی می شود و بر اساس آن کشورها در این موضوع رتبه بندی می شوند.

در مقایسه سهم مردم از هزینه های درمان در کشورهای مختلف مشاهده می شود که این شاخص در کشور ما نسبت به بسیاری از کشورها وضعیت مطلوبی ندارد و سهم مردم از هزینه های درمان بسیار بالا است.

در ایران سهم مردم از هزینه های درمان 54.7 درصد اعلام شده است که این میزان بسیار بالا‌ بوده و در بین کشورهای جهان رتبه 118 را دارد. در حالیکه بر اساس دیدگاه کارشناسان، نزدیک به 60 درصد هزینه های درمان در ایران از محل پرداخت مستقیم بیماران است و حتی درباره پزشکان متخصص حدود 71 در صد هزینه از جیب مردم پرداخت می شود که این شاخص نشان می دهد که فشار هزینه های درمانی بر مردم تحمیل می شود.

نگاهی به پرداخت هزینه های درمان توسط مردم از سال 1374 تا 1385 نشانگر رشد پرداختی مردم در هزینه های سلامت و کاهش سهم دولت در آن است و این درحالی است که هم در قانون توسعه چهارم و هم در برنامه چشم انداز 20 ساله تاکید قانون گذار بر کاهش سهم پرداختی مردم است.

در ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه ، آمده است: " بمنظور ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوارهای کم درآمد و آسیب پذیر ازهزینه های بهداشتی و درمانی آنها توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید بنحوی صورت گیرد که "شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم" به نود درصد ارتقاء یابد و سهم مردم از هزینه های سلامت حداکثر از سی درصد افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب پذیر ازهزینه های غیر قابل تحمل سلامت به یک درصد کاهش یابد."

به نظر می رسد در شرایط کنونی مشکلات جدی حوزه سلامت بیشتر مشکل بیمه‌ها است زیرا از طرفی می‌خواهیم اصل 44 قانون اساسی و خصوصی سازی را اجرا کنیم و از طرف دیگر دفترچه‌های درمانی را به مردم داده‌ایم که مردم با استفاده از آنها مجبورند بیش از 70 تا 80 درصد هزینه‌های درمانی را از جیب خودشان بپردازند!

این در حالی است که برخی از کارشناسان معتقدند که مشکل بیمه ها به نوعی ناشی از عدم وجود متولی خاص در حوزه سلامت و ناهماهنگیهای موجود میان وزارت رفاه و بهداشت است.

آنها می گویند: بهتر است سازمان‌های اصلی بیمه‌گر در کشور از سیاست‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت تبعیت کنند ولی در حال حاضر ساختار به شکلی است که این تبعیت وجود ندارد.

در زمینه بیمه ها شورایی وجود دارد به نام شورای عالی بیمه که سیاستگذار و تصمیم‌گیرنده است. این شورا در اختیار وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است و می‌تواند مصوباتی داشته باشد و تصمیماتی بگیرد که سیاست‌های وزارت بهداشت را نقض کند و شورای عالی بیمه بیش از 17 عضو دارد که فقط یکی از آن‌ها نماینده وزارت بهداشت است.

به نظر می رسد با توجه به اینکه برخلاف سیاست های برنامه چهارم توسعه در حال حاضر بیش از 70 درصد هزینه‌های درمانی به دوش مردم است به همین علت در ابلاغیه سیاست‌های کلی برنامه توسعه پنجم از سوی مقام معظم رهبری دوباره رسیدن به سهم مردم از هزینه‌های سلامت به زیر 30درصد تکرار شده است پس ساماندهی بیمه ها و واقعی شدن سهم مردم از هزینه سلامت یکی از مواردی است که باید مورد توجه قرار گرفته و این امر نیازمند نگاه اصولی و هدفمند در برنامه های بعدی وزیر بهداشت است.

سهم مردم مناطق محروم در هزینه های درمانی باید به صفر برسد

عضو هیئت رئیسه کمیسیون اجتماعی مجلس و نماینده مردم بروجرد نیز در این رابطه به خبرنگار مهر گفت: هنوز وزیر معرفی شده برای وزارت بهداشت و درمان در کمیسیون حاضر نشده اند ولی در جلسه ای که احتمالا روز شنبه با مرضیه وحید دستجردی خواهیم داشت یکی از مباحثی که به طور قطع مطرح خواهد شد برنامه های ایشان برای اجرای برنامه چهارم و پنجم توسعه در زمینه کاهش سهم مردم در زمینه هزینه های درمانی خواهد بود.

هادی مقدسی افزود: یکی از مطالباتی که در این مبحث از خانم دستجری خواهیم داشت این است که سوای رقم 30 درصد سهم مردم در هزینه های درمانی که در قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه مورد تاکید قرار گرفته است باید زمینه هایی ایجاد شود که این میزان در مناطق محرومی مانند استان لرستان به کمتر از این میزان برسد.

وی با تاکید بر اینکه رقم 30 درصد برای استانهایی مانند لرستان با نرخ بالای بیکاری رقم بسیاری بالایی است و باید به صفر برسد، افزود: مردم مناطق محروم کشور وقتی حتی قادر به پرداخت یک درصد هزینه های درمانی نیستند ما به عنوان حاکمیت و دولت باید به عنوان متولی هزینه های سلامت مردم ایفای نقش کنیم.

نماینده مردم بروجرد در مجلس شورای اسلامی موضوع خودگردانی بیمارستانها، نداشتن پوشش بیمه ای و عدم تقبل برخی هزینه ها توسط سازمان های بیمه گر را جزء چالشهای کلی نظام سلامت برشمرد و گفت: اما باید به این موضوعات در مناطق محرومی مانند استان لرستان به صورت ویژه نگاه شود.

مقدسی با اشاره به مکاتباتی در این زمینه با وزیر بهداشت و درمان دولت نهم، تصریح کرد: دولت و وزارت بهداشت باید علاوه بر اینکه رقم 30 درصدی ذکر شده در برنامه های چهارم و پنجم توسعه را محقق کنند در مناطق محروم سهم مردم در پرداخت هزینه های درمانی را به صفر برسانند.

عضو هیئت رئیسه کمیسیون اجتماعی مجلس و نماینده مردم بروجرد در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به موضوع خودگردان کردن بیمارستانها، عنوان کرد: یکی از مواردی که در برنامه پنجم توسعه مجلس حتما لحاظ خواهد کرد خارج کردن مناطق محروم از اجرای این طرح است.

مقدسی با اشاره به مکاتبات با دکتر لنکرانی در این زمینه، یادآور شد: در حال حاضر در بسیاری از مناطق استان لرستان برخی از خانواده توانایی تامین هزینه های درمانی را ندارند و به همین علت از مراجعه به پزشک خودداری می کنند.

وی ادامه داد: اگر دست روی دست بگذاریم باید منتظر یک فاجعه عظیم به خصوص در بین اقشار کم درآمد در حوزه سلامت باشیم.

نماینده مردم بروجرد ابراز امیدواری کرد: پس از طرح برنامه پنجم توسعه در مجلس زمینه کاهش سهم مردم مناطق محروم از هزینه های درمانی به صفر در این برنامه فراهم شود.

به هر حال بالا بودن شاخصهای "سهم مردم از هزینه های سلامت" و پایین بودن شاخص "مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع مالی سلامت" منجر به افزایش فشار به بودجه خانوار جهت دریافت خدمات درمانی، به تعویق افتادن روند درمان به علت ضعف بنیه مالی، بی اعتمادی به نظام بیمه ای و سلامت کشور و رشد بی رویه فقر در جامعه خواهد شد.

افزایش سهم سلامت از درآمد ناخالص داخلی بر اساس برآورد کارشناسی و نیاز واقعی این بخش با توجه به اهداف ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه و بمنظور دستیابی به آن اهداف، تعیین واقعی سرانه درمان بر اساس هزینه های تمام شده خدمات و تعرفه های واقعی و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت از طریق افزایش سهم و تعهدات دولت و سازمانهای بیمه گر از جمله مواردی است که باید در دستور کار وزیر جدید بهداشت و درمان قرار گیرد.

..........................

صدیقه حسینی