خبرگزاری مهر - گروه استانها: مهدی بخشی سورکی: روزهایی که هزینه‌های درمان، از ویزیت پزشک و تهیه دارو تا بستری در بیمارستان و انجام آزمایش‌های تخصصی، به یکی از دغدغه‌های جدی خانوارها تبدیل شده است، بیمه سلامت برای بسیاری از شهروندان نه صرفاً یک خدمت اداری، بلکه پشتوانه‌ای برای عبور از روزهای سخت بیماری است، پشتوانه‌ای که قرار است بخشی از بار سنگین هزینه‌های درمان را از دوش مردم بردارد و اجازه ندهد رنج بیماری با نگرانی‌های مالی دوچندان شود، اما روایت برخی بیمه‌شدگان در قم از تجربه‌ای متفاوت حکایت دارد، تجربه‌ای که در آن، پس از پایان درمان و تحویل مدارک، مسیر دریافت هزینه‌ها گاه به چرخه‌ای فرساینده از انتظار، پیگیری و مراجعه‌های مکرر تبدیل می‌شود.
در میان روایت‌های میدانی، شهروندی از حدود دو ماه انتظار برای رسیدگی به پرونده هزینه‌های بیمارستانی خود می‌گوید، پرونده‌ای که مدارکش تحویل داده شده، اما پس از گذشت این مدت، تماس و پرسش درباره دو پرونده، بار دیگر روند پیگیری را به جریان انداخته است، او از دشواری دریافت نامه موردنیاز برای ارائه به بیمه تکمیلی و مراجعات مکرر برای روشن شدن وضعیت مطالباتش سخن می‌گوید، روایتی که در کنار گلایه شهروند دیگری، ابعاد ملموس‌تری از مسئله را آشکار می‌کند، بیماری که برای درمان حدود ۶۰ میلیون تومان هزینه کرده، اما بنا بر اظهارات خود، تاکنون تنها چهار میلیون و ۲۰۰ هزار تومان دریافت کرده و همچنان در انتظار تعیین تکلیف بخش عمده هزینه‌های پرداختی خویش است.
این ارقام، فراتر از چند عدد در یک پرونده بیمه‌ای، تصویری از فشار اقتصادی درمان بر زندگی مردم ترسیم می‌کنند، جایی که هزینه‌ها در زمان بیماری باید بی‌درنگ پرداخت شوند، اما بازگشت بخشی از این مخارج، در صورت طولانی شدن فرآیند رسیدگی، به مطالبه‌ای معطل‌مانده تبدیل می‌شود، مطالبه‌ای که برای یک خانوار کم‌درآمد ممکن است به معنای عقب افتادن پرداخت اجاره، بدهی یا دیگر نیازهای ضروری زندگی باشد، هرچند تعیین علت تأخیر در هر پرونده، میزان تعهد بیمه و سهم احتمالی بیمه تکمیلی، نیازمند بررسی اسناد و پاسخگویی دستگاه‌های مسئول است، اما اصل گلایه‌ها، پرسشی جدی درباره کیفیت دسترسی مردم به خدمات بیمه‌ای و کارآمدی سازوکارهای رسیدگی ایجاد می‌کند.
۶۱۹ هزار نفر از جمعیت استان قم زیر پوشش این بیمه سلامت
در سوی دیگر این ماجرا، گستره پوشش بیمه سلامت در قم قرار دارد، بیش از ۶۱۹ هزار نفر از جمعیت استان زیر پوشش این بیمه هستند و بیش از ۲۰۰ هزار نفر نیز به‌صورت رایگان بیمه شده‌اند، آماری که از نقش قابل‌توجه این مجموعه در پشتیبانی از سلامت عمومی حکایت دارد، به‌ویژه برای اقشار کم‌درآمد و افرادی که بدون حمایت بیمه‌ای، مواجهه با هزینه‌های درمان می‌تواند آنان را در معرض آسیب‌های جدی اقتصادی قرار دهد، با این حال، وسعت پوشش بیمه‌ای به‌تنهایی معیار کافی برای سنجش موفقیت نظام حمایت درمانی نیست و آنچه برای بیمه‌شده اهمیت دارد، میزان واقعی حمایت، شفافیت تعهدات، سهولت دریافت خدمات و زمان دسترسی به حقوق بیمه‌ای است.
حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، پوشش خدمات درمانی، قرارداد با پزشکان و مراکز درمانی و حرکت به سوی ارائه الکترونیکی خدمات، بخشی از ظرفیت‌هایی است که در ساختار بیمه سلامت تعریف شده است، اما در کنار این ظرفیت‌ها، پرسش‌های اساسی همچنان پابرجاست؛ چرا برخی بیمه‌شدگان برای دریافت مطالبات خود ناچار به پیگیری‌های مکرر می‌شوند؟ سهم تأخیرهای مالی، نقص مدارک، فرآیندهای اداری یا اختلاف در تشخیص تعهدات بیمه‌ای در این مشکلات چقدر است؟ و مهم‌تر از همه، چه سازوکاری برای جلوگیری از بلاتکلیفی بیمه‌شدگان و اطلاع‌رسانی روشن درباره وضعیت پرونده‌های آنان وجود دارد؟
برای دریافت هزینه‌های درمانی، ماه‌هاست پیگیر پرونده بیمه‌ای هستم
یکی از شهروندان قمی در گفتگو با خبرنگار مهر با انتقاد از روند رسیدگی به پرونده هزینه‌های درمانی خود اظهار کرد: برای دریافت هزینه‌های درمانی بیمارستان، مدارک موردنیاز را به بیمه تحویل دادم، اما پس از گذشت حدود دو ماه با من تماس گرفتند و درباره دو پرونده سؤال کردند.
وی افزود: با وجود تحویل مدارک، روند رسیدگی به پرونده طولانی شده و برای دریافت نامه موردنیاز و ارائه آن به بیمه تکمیلی نیز با مشکل مواجه شده‌ام و این شرایط موجب شده است برای پیگیری مطالبات درمانی خود بارها مراجعه کنم.
این شهروند قمی با اشاره به مشکلات پیش‌آمده در روند دریافت هزینه‌های درمانی، خواستار تسریع در رسیدگی به پرونده‌ها و تسهیل فرایند پرداخت مطالبات بیمه‌شدگان شد.
یکی دیگر از شهروندان قمی نیز با اشاره به تأخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی خود اظهار کرد: برای درمان حدود ۶۰ میلیون تومان هزینه کردم، اما تاکنون تنها چهار میلیون و ۲۰۰ هزار تومان از این مبلغ به من پرداخت شده و بخش عمده هزینه‌ها همچنان بلاتکلیف مانده است.
وی با بیان اینکه از سال گذشته تاکنون در انتظار دریافت باقی‌مانده مطالبات خود است، افزود: با توجه به هزینه‌های سنگین درمان، انتظار می‌رود بیمه در پرداخت هزینه‌های مورد تعهد و رسیدگی به پرونده‌های بیمه‌شدگان، مطابق ضوابط و در زمان مناسب اقدام کند.
این شهروند قمی با انتقاد از طولانی شدن روند پرداخت مطالبات درمانی، خواستار تعیین تکلیف پرونده و پرداخت مبالغ باقی‌مانده شد.
برای بررسی دقیق‌تر این موضوع و روشن شدن ابعاد مختلف عملکرد بیمه سلامت در استان قم با مدیرکل بیمه سلامت استان گفتگو می کنیم تا ضمن تشریح اقدامات، خدمات و میزان پوشش بیمه‌ای، درباره مطالبات بیمه‌شدگان، روند رسیدگی به پرونده‌های درمانی، تأخیرهای احتمالی در پرداخت هزینه‌ها و مشکلاتی که مردم در مسیر دریافت مطالبات خود با آن مواجه هستند، توضیحاتی ارائه شود و ابعاد مختلف این مسئله مورد بررسی قرار گیرد.
بیمه سلامت پیگیر تسریع در تسویه‌هاست
عباس فتحی مدیرکل بیکه سلامت استان قم با اشاره به چالش‌های موجود در پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت با توجه به ماهیت دولتی خود، برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی خصوصی و جبران هزینه‌های خدمات ارائه‌شده، به اعتبارات و منابع تخصیص‌یافته وابسته است و تأخیر در پرداخت اعتبارات از سوی سازمان برنامه و بودجه بر روند تسویه مطالبات اثر گذاشته است.
وی افزود: میزان تأخیر در پرداخت خسارت‌های درمانی در سال جاری نسبت به سال گذشته افزایش یافته و این موضوع یکی از مسائل مهم در حوزه ارائه خدمات بیمه‌ای به شمار می‌رود.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم با بیان اینکه موضوع تسریع در پرداخت مطالبات در سطوح مختلف در حال پیگیری است، گفت: مدیرعامل سازمان بیمه سلامت و رئیس‌جمهور و همچنین نمایندگان مجلس پیگیر این موضوع هستند تا زمینه پرداخت سریع‌تر مطالبات فراهم شود.
فتحی با اشاره به نگرانی بیمه‌شدگان از طولانی شدن روند دریافت هزینه‌های درمانی بیان کرد: مسئولیت پاسخگویی به مردم در این زمینه بر عهده مجموعه بیمه سلامت است و تلاش می‌کنیم مشکلات و درخواست‌های بیمه‌شدگان را از مسیرهای قانونی و اداری پیگیری کنیم.
گسترش قراردادها را دنبال می‌کنیم
وی در تشریح برنامه‌های بیمه سلامت برای بهبود دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی اظهار کرد: یکی از موضوعات مهم، افزایش تعداد مراکز و پزشکان طرف قرارداد با بیمه سلامت است تا بیمه‌شدگان بتوانند خدمات موردنیاز خود را با سهولت بیشتری دریافت کنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم افزود: در این زمینه مکاتباتی با دانشگاه علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی انجام شده و از پزشکانی که تاکنون با بیمه سلامت قرارداد ندارند دعوت کرده‌ایم برای عقد قرارداد اقدام کنند.
وی تأکید کرد: آمادگی داریم با تمامی مراکز درمانی که تمایل و شرایط لازم برای همکاری و عقد قرارداد داشته باشند، قرارداد منعقد کنیم تا دامنه ارائه خدمات بیمه‌ای گسترش پیدا کند.
فتحی با اشاره به تغییرات خدمات تحت پوشش بیمه سلامت گفت: تلاش می‌کنیم خدمات درمانی و داروهای جدیدی که در کشور ارائه می‌شوند، در صورت فراهم بودن شرایط و ضوابط لازم، در تعهدات سازمان قرار گیرند و خدماتی نیز که پیش‌تر تحت پوشش نبوده‌اند، با طی مراحل مربوط به تعهدات بیمه‌ای افزوده شوند.
۱۳۰ گروه بیماری از حمایت ویژه برخوردارند
وی با تشریح اقدامات بیمه سلامت در حمایت از بیماران مبتلا به بیماری‌های پرهزینه اظهار کرد: از سال ۱۴۰۱ صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سازمان بیمه سلامت تشکیل شد و دامنه بیماری‌های مشمول این حمایت از پنج بیماری به ۱۳۰ گروه بیماری افزایش یافت.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم بیان کرد: در چارچوب این صندوق، برای هر بیمار مشمول در سال جاری تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان اعتبار قابل اختصاص است و بخش عمده اعتبارات، معادل ۹۵ درصد، به‌صورت برخط و از مسیرهای پیش‌بینی‌شده ارائه می‌شود.
فتحی ادامه داد: استفاده از خدمات این صندوق صرفاً به بیمه‌شدگان بیمه سلامت محدود نیست و افرادی که دارای بیمه پایه از جمله بیمه تأمین اجتماعی هستند نیز در صورت قرار گرفتن در گروه‌های مشمول، امکان بهره‌مندی از حمایت‌های مربوط را دارند.
وی اضافه کرد: افرادی که فاقد هرگونه بیمه پایه هستند نیز می‌توانند برای دریافت خدمات بیمه‌ای و بررسی وضعیت خود از طریق سازمان بیمه سلامت اقدام کنند.
این مسئول با اشاره به نحوه پرداخت بخشی از هزینه‌های درمانی بیماران مشمول صندوق گفت: پنج درصد از اعتبارات مربوط به این حمایت‌ها به‌صورت خارج از فرایند برخط و از طریق ارائه اسناد هزینه انجام می‌شود که بیمار ابتدا هزینه را در مرکز درمانی پرداخت می‌کند و سپس با ارائه صورت‌حساب به اداره کل، پرونده برای بررسی و طی مراحل مالی ارسال می‌شود.
فتحی خاطرنشان کرد: این فرایند به دلیل نیاز به بررسی اسناد، تأیید هزینه‌ها و انجام مراحل اداری و مالی ممکن است زمان‌بر باشد و بخشی از تأخیرهای مربوط به پرداخت‌ها به همین روند بازمی‌گردد.
اختلاف تعرفه‌ها هزینه درمان را افزایش می‌دهد
وی در پاسخ به گلایه برخی بیمه‌شدگان درباره بالا بودن پرداخت از جیب برای دریافت خدمات درمانی اظهار کرد: بخشی از این نارضایتی‌ها به اختلاف تعرفه‌های مراکز خصوصی با میزان تعهدات بیمه‌ای مربوط می‌شود و مراجعه به مراکز خصوصی می‌تواند هزینه بیشتری را به بیماران تحمیل کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم با توصیه به استفاده از ظرفیت مراکز درمانی دولتی گفت: بیمارستان‌های دولتی با وجود مشکلات و محدودیت‌های موجود، از امکانات مناسبی برخوردارند و در برخی موارد نیز تجهیزات و ظرفیت‌های آنها از مراکز خصوصی بهتر است، بنابراین توصیه می‌کنیم مردم در وهله نخست به مراکز دولتی مراجعه کنند.
وی با اشاره به ضرورت مدیریت نوبت‌دهی و اولویت‌بندی خدمات درمانی افزود: در مراکز درمانی، خدمات اورژانسی و موارد فوری باید در اولویت رسیدگی قرار گیرند و برای سایر خدمات نیز متناسب با شرایط بیمار و ظرفیت مراکز، نوبت‌دهی انجام می‌شود.
فتحی با بیان اینکه همه اعمال جراحی از نظر فوریت در یک سطح قرار ندارند، توضیح داد: برخی بیماران نیازمند مداخله فوری هستند، اما در مواردی مانند بعضی جراحی‌های غیراورژانسی، امکان تعیین نوبت با توجه به شرایط بیمار وجود دارد و باید میان نیازهای فوری و خدمات قابل برنامه‌ریزی تفاوت قائل شد.
برای شکایت بیمه‌شدگان مسیرهای متعددی وجود دارد
وی در پاسخ به پرسشی درباره نحوه پیگیری شکایت‌ها و اعتراض‌های بیمه‌شدگان تصریح کرد: مردم می‌توانند شکایت‌ها و انتقادهای خود را از طریق سامانه اینترنتی شکایات سازمان بیمه سلامت ثبت کنند یا با شماره ۱۶۶۶، به‌عنوان شماره ارتباطی سازمان، تماس بگیرند.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم ادامه داد: همچنین سامانه رسیدگی فوری به شکایت‌ها و درخواست‌ها با عنوان فواد و شماره ۱۲۸ راه‌اندازی شده است و بیمه‌شدگان می‌توانند از ظرفیت‌های پیش‌بینی‌شده برای پیگیری درخواست‌های خود استفاده کنند.
وی افزود: ملاقات عمومی مدیرکل نیز روزهای دوشنبه برگزار می‌شود و در سایر روزهای هفته هم در صورت حضور در اداره کل، امکان مراجعه و طرح مسائل و مشکلات مردم وجود دارد.
فتحی با تأکید بر ضرورت پاسخگویی به شکایت‌ها بیان کرد: بیمه‌شدگان نباید به دلیل تصور طولانی بودن فرایند رسیدگی، از ثبت اعتراض و شکایت خودداری کنند، چراکه ثبت درخواست امکان بررسی موضوع و پیگیری آن را فراهم می‌کند.
تأخیر در پرداخت، نیازمند نظارت بر کیفیت خدمات است
وی در واکنش به این نگرانی که تأخیر در پرداخت مطالبات پزشکان، بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها ممکن است بر کیفیت خدمات درمانی اثر بگذارد، گفت: احتمال بروز چنین پیامدهایی وجود دارد، اما نظارت‌های لازم نیز در این زمینه انجام می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم با قدردانی از همکاری مراکز درمانی، پزشکان و داروخانه‌ها اظهار کرد: با وجود مشکلات ناشی از تأخیر در پرداخت‌ها، بر اساس موارد مشاهده‌شده، ارائه خدمات از سوی بخش قابل توجهی از مراکز و کادر درمان به‌خوبی ادامه دارد و تاکنون موردی مبنی بر کاهش کیفیت خدمت از سوی پزشکان به دلیل این تأخیرها گزارش نشده است.
وی افزود: البته ممکن است در برخی مراکز، تأخیر در تأمین منابع بر تهیه تجهیزات یا امکانات موردنیاز اثر بگذارد و این موضوع نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
فتحی با اشاره به کاهش ارزش پول در اثر طولانی شدن زمان پرداخت‌ها عنوان کرد: وقتی مطالبات مراکز درمانی با فاصله زمانی تسویه می‌شود، افزایش هزینه تجهیزات و خدمات می‌تواند مشکلاتی برای مراکز ایجاد کند.
وی ادامه داد: در این زمینه موضوع پیش‌بینی جریمه تأخیر پرداخت مطالبات بیمه‌ها مطرح شده و بر اساس توضیحات ارائه‌شده، مقرر شده است موضوع مربوط به بودجه سال آینده نیز پیگیری شود.
پزشک خانواده مسیر دریافت خدمات تخصصی است
مدیرکل بیمه سلامت استان قم در پاسخ به پرسشی درباره مشکلات برخی بیمه‌شدگان در مراجعه به مراکز درمانی خارج از مسیر پزشک خانواده اظهار کرد: افرادی که تحت پوشش نظام پزشک خانواده قرار دارند، باید برای دریافت خدمات غیراضطراری از مسیر پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام کنند.
فتحی افزود: بیماران در موارد اورژانسی می‌توانند به بیمارستان مراجعه کنند، اما در سایر موارد، دریافت خدمات تخصصی باید مطابق سازوکار پزشک خانواده و ارجاع انجام شود.
وی با اشاره به وضعیت بیمه‌شدگان کمیته امداد بیان کرد: با توجه به برخورداری این گروه از سازوکار بیمه‌ای مستقل، وضعیت بهره‌مندی آنان از خدمات باید بر اساس ضوابط مربوط و مسیر تعیین‌شده برای هر گروه بیمه‌شده بررسی شود.
افراد فاقد بیمه برای پوشش درمانی اقدام کنند
وی در تشریح وضعیت پوشش بیمه‌ای شهروندان گفت: بیمه سلامت دارای صندوق‌های مختلفی از جمله صندوق کارکنان دولت، سایر اقشار، روستاییان و عشایر و صندوق سلامت ایرانیان است که با هدف پوشش گروه‌های مختلف جامعه فعالیت می‌کنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان قم افزود: افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند، می‌توانند برای تعیین وضعیت بیمه‌ای خود اقدام کنند و حق بیمه برای دهک‌های یک تا پنج به‌صورت رایگان محاسبه می‌شود، در حالی که دهک‌های بالاتر بر اساس ضوابط تعیین‌شده، مشمول پرداخت حق بیمه خواهند بود.
فتحی با اشاره به اهمیت شناسایی افراد فاقد پوشش بیمه‌ای خاطرنشان کرد: یکی از اهداف تشکیل بیمه سلامت، فراهم کردن امکان برخورداری همه مردم از پوشش بیمه درمانی است و اطلاع‌رسانی درباره مسیرهای ثبت‌نام و بهره‌مندی از خدمات در این زمینه اهمیت دارد.
نظر شما