به گزارش خبرگزاري اجتماعي خبرگزاري مهر ، نحوه تامين اعتبار بر مبناي ارائه ليست حق بيمه مشروط به برقراري رابطه بيمه پردازي در زمان مراجعه بيمه شده به شرح ذيل است .
چنانچه بيمه شده ظرف مدت يكسال قبل از تاريخ درخواست حداكثر يك ماه سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار براي شركت ها و فرد حقيقي 6 ماه خواهد بود همچنين فردي ظرف سكال قبل از تاريخ درخواست بيش از يك ماه و كمتر از شش ماه سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار دفترچه درماني براي شخص حقيقي 6 ماه و براي حقوقي 12 ماه خواهد بود .
همچنين در صورتي كه بيمه شده اي ظرف مدت دو سال قبل از تاريخ درخواست بيش از شش ماه و كمتر از يكسال سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار براي فرد حقيقي 12 ماه و براي فرد حقوقي 24 ساعت خواهد بود همچنين بيمه شده اي كه طي مدت دو سال بيش از يكسال و كمتر از دو سال سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار دفترچه براي فرد حقيقي 18 ماه و براي فرد حقوقي 30 ماه تعيين شده است .
بر اساس اين دستورالعمل بيمه شده اي كه طي مدت سه سال قبل از تاريخ درخواست بيش از دو سال و كمتر از سه سال سابقه پرداخت حق بيمه داشه باشد مدت تامين اعتبار براي فرد حقيقي 24 ماه و براي شحخص حقوقي 36 ماه خواهد بود همچنين بيمه شده اي كه طي مدت 4 سال قبل از تاريخ درخواست بيش از سه سال و كمتر از 4 سال سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار براي فرد حقوقي 30 ماه و شخص حقوقي 42 ماه خواهد بود .
همچنين افرادي كه طي مدت پنج سال قبل از تاريخ درخواست بيش از 4 سال سابقه و كمتر از پنج سال سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار دفترچه بيمه براي شخص حقوقي 48 ماه و براي شخص حقيقي 36 ماه خواهد بود همچنين بيمه شده اي طي مدت 6 سال قب از تاريخ درخواست بيش از 5 سال سابقه داشته باشد مدت تامين اعتبار دفترچه براي شخص حقوقي و حقيقي تا آخرين برگ دفترچه بيمه تعيين شده است .
جهت تامين اعتبار دفاتر درماني طبق جدول فوق در خصوص بيمه شدگان كارگاههايي كه ليست حق بيمه خود را به روش جاري (ماهانه) ارائه مي نمايند در زمان درخواست (مراجعه) بيمه شده، مي بايست در ليست دو ماه قبل كارگاه موصوف داراي كاركرد باشد، در صورتي كه روش ارسال ليست كارگاه، دو ماهه باشد بايد بيمه شده در ليست سه ماه قبل كاركر د داشته باشد.
نحوه تامين اعتبار بر مبناي گزارش بازرسي
- چنانچه از تاريخ آخرين بازرسي لغايت تاريخ مراجعه بيمه شده كمتر از 3 ماه باشد و نام وي در گزارش بازرسي درج شده باشد تامين اعتبار دفاتر درماني 6 ماه و در صورتي كه نام بيمه شده در 2 گزارش بازرسي قبلي قيد شده باشد . (به شرطي كه فاصله دو بازرسي حداقل 90 روز باشد) تامين اعتبار دفاتر درماني يكسال خواهد بود.
بيمه شدگان اختياري و حرف و مشاغل آزاد
مدت تامين اعتبار دفاتر درماني اين قبيل بيمه شدگان بر اساس نوع قرارداد و ميزان حق بيمه پرداختي سرانه درمان لغايت آخرين روز دوره پرداخت خواهد بود و نظر به تغيير تعرفه هاي حق بيمه آنها از ابتداي هر سال و جلوگيري از اختلالات محاسباتي صرفا در خصوص آن دسته از بيمه شدگان مذكور كه حق بيمه خود را لغايت اسفند هر سال پرداخت نموده اند اعتبار دفاتر درماني لغايت فروردين سال بعد منتظر گردد.
رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بين شهري
همچنين نظر به اجباري بودن نوع بيمه چنانچه بيمه شده راننده داراي دفترچه كار رانندگي يا كارت هوشمند رانندگي معتبر بوده و حق بيمه مربوط را پرداخت نموده باشد، تامين اعتبار دفاتر درماني آنان حداكثر يكسال به شرط سپري نشدن تاريخ اعتبار كارت هوشمند يا دفترچه كار رانندگي صورت پذيرفت . در مواقعي كه تاريخ خاتمه اعتبار بعد از تاريخ اعتبار كارت مزبور دفترچه كار رانندگي واقع مي گردد تاريخ تامين اعتباردفاتر درماني لغايت مهلت اعتبار دفترچه كار يا كارت هوشمند انجام شود.
غرامت دستمزد ايام بيماري و بارداري
تامين اعتبار دفاتر درماني اين قبيل بيمه شدگان همانند بيمه شدگاني كه ليست حق بيمه آنان به موقع تنظيم مي گردد.
مقرري بگيران بيمه بيكاري
مدت تامين اعتبار دفاتر درماني اين دسته بيمه شدگان 6 ماه منظور شده به شرط آنكه از تاريخ خاتمه مدت بيمه بيكاري تجاوز ننمايد.
مستمري بگيران بازنشسته و از كار افتاده كلي ، بازماندگان ، همكاران سازماني
مدت تامين اعتبار دفاتر درماني افراد مذكور همسر، پدر و مادر تحت تكفل آنها تا پايان آخرين برگ دفترچه درماني مي باشد و همسر بيمه شده متوفي (به شرط عدم ازدواج) به مدت يكسال تامين اعتبار مي باشد.
بيمه شدگان كارگاههاي پيمانكاري
مدت تامين اعتبار دفاتر درماني اين قبيل بيمه شدگان در صورت تنظيم و ارائه ليست اول شش ماه و در صورت ارايه ليست دوم به بعد يكسال صورت پذيرد در هر حال تاريخ اعتبار نمي بايست از تاريخ سه ماه بعد از خاتمه قرارداد تجاوز نمايد.
تذكرات مهم
1- در تمامي موارد چنانچه براي بيمه شده بر اساس ليست مربوطه و يا گزارش بازرسي ترك كار ، عدم اشتغال به كار منظور شده باشد، سيستم به گونه اي طراحي گرديده كه از ارائه هر گونه خدمات دفاتر درماني جلوگيري به عمل آورد.
2- تامين اعتبار دفاتر درماني فرزندان اناث و ذكور همكاران سازماني و مستمري بگيران به ترتيب لغايت سن 15 و 18 سالگي و در رابطه با فرزندان اناث و ذكور ساير بيمه شدگان، همانند تاريخ اعتبار دفاتر درماني بيمه شده اصلي (به شرطي كه از سن 15 و 18 سالگي تجاوز ننمايد) ، خواهد بود.
3- در خصوص فرزندان اناث و ذكور(بيمه شده و مستمري بگير) بالاي 15 و 18 سال تمام ، جهت تامين اعتبار ارائه شناسنامه مبني بر عدم ازدواج و همچنين در مورد فرزندان ذكور آنها ارائه گواهي اشتغال به تحصيل الزامي است و تامين اعتبار دفاتر آنان وفق مقررات جاري بوده و در رابطه با فرزنداني كه با توجه به گواهي كميسيون پزشكي از كار افتاده كلي شناخته شده اند تامين اعتبار دفاتر درماني آنها همانند بيمه شده/ مستمري بگيراصلي خواهد بود.
4- با توجه به بخشنامه شماره 3 فرابري داده ها مورخ 27/8/66 واحدهاي اجرايي موظفند تا به كليه كارفرمايان در زمان ترك كار بيمه شده اصلي دفترچه درماني وي و افراد تحت تكفل را اخذ و به شعبه ذيربط جهت امحاء تحويل نمايند.
5- بيمه شدگان موظفند در صورت ترك كار و قطع رابطه بيمه پردازي نسبت به تحويل دفاتر درماني به شعب مربوطه اقدام نمايند.
بديهي است در صورت امتناع از تحويل دفاتر درماني بعد از ترك كار، به واحد اجرائي ذيربط و استفاده پس از آن، تخلف محسوب و وفق ماده 97 قانون تامين اجتماعي رفتار خواهد گرديد.
6 - از آنجايي كه عمر مفيد دفترچه هاي درماني به لحاظ بهره برداري كيفي محدود مي باشد لذا حداكثر مهلت استفاده از دفاتر درماني در هر صورت از تاريخ صدور يا تجديد به مدت پنج سال تعيين مي گردد.
شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين موظف است نرم افزارهاي مربوط را وفق مفاد اين دستور اداري اصلاح و تكميل نموده و در اسرع وقت به واحدهاي اجرايي ارسال نمايد.
از تاريخ صدور اين دستور اداري كليه بخشنامه ها و دستورالعمل هاي مغاير لغو و بلا اثر خواهد بود.
مسئول حسن اجراي اين دستور مديران كل و معاونين بيمه اي ، روسا و كارشناسان ارشد نامنويسي ، و حساب هاي انفرادي و امور فني مستمري هاي ادارات كل استانها، روسا و معاونين بيمه اي و مسئولين نامنويسي و حسابهاي انفرادي و امور فني مستمريها شعب و شركت مشاور مديريت و خدمات ماشيني تامين خواهند بود.
نظر شما