خبرگزاری مهر، گروه استانها، حمیدرضا عبدالمنافی : وقتی بیماری سراغ یک خانواده می‌آید، اولین سؤال معمولاً این نیست که چه باید کرد؛ این است که هزینه‌اش را از کجا بیاوریم. در استان البرز، طبق برآورد بیمه سلامت، نزدیک به ۲۰۰ هزار نفر هنوز بدون هیچ پوشش بیمه‌ای با همین سؤال روبه‌رو هستند؛ جمعیتی در حد یک شهر متوسط که در آمار بیمه‌شدگان جایی ندارد.
درباره راه‌های شناسایی این افراد، گلایه بیمه‌شدگان از تأخیر در پرداخت خسارت‌ها و مشکل دسترسی به خدمات درمانی در برخی شهرستان‌ها، با علیرضا اصغرزاده، مدیرکل بیمه سلامت استان البرز، گفت‌وگو کرده‌ایم.
*آقای مدیرکل؛ برآورد شما از تعداد شهروندانی که در استان البرز فاقد هرگونه پوشش بیمه درمانی هستند، چقدر است؟
برآورد ما این است که نزدیک به ۲۰۰ هزار نفر از مردم استان البرز فاقد هرگونه بیمه درمانی هستند. این جمعیت قابل توجه است و لازم است برای شناسایی و تحت پوشش قرار دادن این افراد اقدامات جدی‌تری انجام شود. به همین دلیل از همه شهروندان، خانواده‌ها و مدیران دستگاه‌های اجرایی دعوت می‌کنیم در این زمینه همکاری کنند تا افرادی که هنوز بیمه درمانی ندارند، بتوانند از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند شوند.
*با توجه به این آمار، چه برنامه‌ای برای شناسایی افرادی که هنوز تحت پوشش هیچ بیمه درمانی قرار نگرفته‌اند، دارید؟
یکی از برنامه‌هایی که در این زمینه دنبال می‌کنیم، استفاده از ظرفیت مدیران محلات است. آموزش‌های آبشاری را از مدیران محلات آغاز کرده‌ایم تا بتوانیم از طریق این شبکه، افراد فاقد بیمه را شناسایی کنیم. معتقدیم شناسایی این جمعیت بدون مشارکت اجتماعی و همکاری مجموعه‌های محلی دشوار خواهد بود.
در کنار این موضوع، اطلاع‌رسانی عمومی نیز اهمیت زیادی دارد. رسانه‌ها می‌توانند با آگاهی‌بخشی به مردم کمک کنند تا افرادی که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند، از امکان مراجعه و ثبت‌نام مطلع شوند.
*شهروندانی که متوجه شده‌اند فاقد بیمه هستند، از چه طریقی می‌توانند برای برخورداری از خدمات بیمه سلامت اقدام کنند؟
افراد فاقد بیمه می‌توانند از طریق سامانه شهروندی بیمه سلامت یا مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت برای پیگیری وضعیت بیمه‌ای خود اقدام کنند.
درخواست ما از مردم این است که اگر خودشان یا اعضای خانواده‌شان فاقد پوشش بیمه‌ای هستند، این موضوع را پیگیری کنند و برای ثبت‌نام اقدام داشته باشند.
آیا برای شناسایی این جمعیت، برنامه مشخصی برای همکاری با سایر دستگاه‌های اجرایی و نهادهای محلی در نظر گرفته شده است؟
در حال حاضر آموزش‌های آبشاری را از مدیران محلات شروع کرده‌ایم و تلاش داریم از ظرفیت آن‌ها برای شناسایی افراد فاقد بیمه استفاده کنیم. در کنار این اقدام، اطلاع‌رسانی رسانه‌ها نیز می‌تواند نقش مؤثری در آگاه‌سازی مردم داشته باشد.
هرچه همکاری مجموعه‌های مختلف بیشتر باشد، شناسایی افراد فاقد پوشش بیمه‌ای با دقت و سرعت بیشتری انجام خواهد شد.
*کدام شهرستان‌های استان البرز در زمینه دسترسی به مراکز درمانی تحت پوشش بیمه سلامت با مشکلات بیشتری مواجه هستند؟
در برخی شهرستان‌ها از جمله طالقان و اشتهارد در زمینه دسترسی به خدمات درمانی تحت پوشش بیمه سلامت مشکلاتی وجود دارد. این موضوع از جمله مواردی است که باید مورد توجه قرار گیرد تا مردم این مناطق نیز بتوانند دسترسی مناسب‌تری به خدمات درمانی داشته باشند.
*یکی از مطالبات بیمه‌شدگان، پوشش هزینه داروهاست. وضعیت پوشش دارویی در بیمه سلامت چگونه است؟
بخش عمده داروهای تولید داخل تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و پوشش دارویی در این زمینه گسترده است. البته برخی داروها و فرآورده‌هایی که خارج از پروتکل‌های درمانی مورد تأیید قرار می‌گیرند، در فهرست داروهای تحت پوشش بیمه قرار ندارند.
برای نمونه، برخی پزشکان مکمل‌های تقویتی مانند فرآورده‌های منیزیم را تجویز می‌کنند؛ در حالی که این محصولات لزوماً در گروه داروهای دارای پوشش بیمه‌ای قرار نمی‌گیرند.
ملاک پوشش بیمه‌ای، ضوابط و پروتکل‌های درمانی است و هر فرآورده‌ای که جنبه مکمل یا حمایتی داشته باشد، الزاماً مشمول تعهدات بیمه نخواهد بود.
در ماه‌های اخیر برخی بیمه‌شدگان از تأخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی و خسارت‌های متفرقه گلایه داشته‌اند. علت این تأخیرها چیست؟
بیشترین شکایت‌هایی که در حال حاضر از سوی بیمه‌شدگان دریافت می‌کنیم، مربوط به تأخیر در پرداخت خسارت‌های متفرقه و هزینه‌های درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج است.
افرادی که هزینه‌های درمانی را ابتدا شخصاً پرداخت کرده و سپس فاکتورهای خود را برای دریافت خسارت به بیمه سلامت ارائه می‌کنند، انتظار دارند مبالغ در زمان کوتاه‌تری به آن‌ها بازگردانده شود.
امسال به دلیل بروز کسری بودجه و جابه‌جایی اعتبارات، در بخشی از پرداخت‌ها با تأخیر مواجه شدیم. البته پرداخت‌ها تا حدود مردادماه انجام شده، اما در دوره‌ای تعدادی از مطالبات با فاصله زمانی بیشتری پرداخت می‌شد و همین مسئله موجب گلایه برخی بیمه‌شدگان شده است.
*مهم‌ترین درخواست شما از شهروندان البرزی برای کاهش جمعیت فاقد پوشش بیمه‌ای چیست؟
درخواست ما این است که شهروندان وضعیت بیمه‌ای خود و اعضای خانواده‌شان را بررسی کنند و در صورت نداشتن پوشش بیمه‌ای، از طریق سامانه شهروندی بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان دولت اقدام کنند.
همچنین از مدیران محلات و رسانه‌ها انتظار داریم در اطلاع‌رسانی و شناسایی افراد فاقد بیمه به ما کمک کنند. هرچه مشارکت عمومی در این زمینه بیشتر باشد، امکان شناسایی و تحت پوشش قرار دادن افراد بیشتری فراهم خواهد شد.
سرشماری عمومی نفوس و مسکن امسال نیز می‌تواند فرصت مهمی برای دستیابی به تصویری دقیق‌تر از وضعیت جمعیتی و اجتماعی استان البرز باشد؛ فرصتی که در صورت پیش‌بینی سازوکار تبادل اطلاعات میان مرکز آمار ایران، بیمه سلامت و سایر دستگاه‌های مسئول، می‌تواند به شناسایی دقیق‌تر شمار ساکنان فاقد پوشش بیمه درمانی کمک کند.
تطبیق اطلاعات جمعیتی و محل سکونت خانوارها با بانک‌های اطلاعاتی بیمه‌ای، علاوه بر راستی‌آزمایی برآورد ۲۰۰ هزار نفری اعلام‌شده، امکان شناسایی افراد جامانده از چتر بیمه درمانی را فراهم می‌کند تا برنامه‌ریزی برای پوشش این جمعیت بر اساس آمار واقعی و نه صرفاً برآوردهای موجود انجام شود.
نظر شما